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Desde el manicomio hacia los servicios de salud mental en el territorio
Que problema permite resolver?

Sobre la destrucción del hospital psiquiátrico, como hecho necesario y urgente, Basaglia escribió en 1964: "... Desde el momento de cruzar el muro del internamiento, el paciente entra en una nueva dimensión de vacío emocional (resultado de la enfermedad que Burton llama neurosis institucional, y que yo llamaría simplemente institucionalización);  es introducido en un espacio que, originalmente creado para volverlo inofensivo y al mismo tiempo asistirlo, en la práctica aparece como un lugar paradójicamente construido para aniquilar completamente su personalidad, como un lugar que lo vuelve un objeto. Si la enfermedad mental es, en su origen, la pérdida de  la individualidad, de la libertad, en el manicomio el enfermo no encuentra nada más que el lugar en donde estará completamente perdido, vuelto un objeto por la enfermedad y por el ritmo de internado. La ausencia de cualquier proyecto, la pérdida del futuro, estar constantemente a merced de otros sin el menor estimulo personal, el tener definido y organizado el día en base a tiempos dictados únicamente por exigencias  institucionales que  -  por si mismas – no pueden tener en cuenta al individuo y las circunstancias particulares de cada uno: este es el esquema institucionalizante  que conforma la vida del manicomio”.

En la publicación de 2010 Mental health and development: targeting people with mental health conditions as a vulnerable group, la OMS subraya que: A pesar de su vulnerabilidad, las personas con problemas de salud mental - esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, epilepsia, trastornos por consumo de alcohol y drogas, problemas de la infancia y la adolescencia, retrasos intelectuales - han sido ignoradas por los programas de desarrollo. Esto pasa a pesar de la difusión significativa de los problemas de salud mental, de su impacto económico en las familias y comunidades, y de los fenómenos relacionados de discriminación, marginación y estigmatización. Los problemas de salud mental afectan a millones de personas en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 151 millones de personas sufren de depresión y 26 millones de esquizofrenia, 125 millones sufren de trastornos por consumo de alcohol. Unos 40 millones de personas sufren de epilepsia y 24 millones de Alzheimer y otras demencias. Cada año se registran mediamente 844 000 casos de suicidio. En países de bajos ingresos, la depresión es un problema importante casi como la malaria (3,2% vs 4,0%), pero los fondos invertidos para enfrentar estos problemas es una fracción muy pequeña del total asignado.

En todo el mundo, una gran parte de la población aún vive en condiciones de opresión debido a varios factores: extrema pobreza económica y cultural, desequilibrios entre países ricos y pobres, falta de reconocimiento de los derechos humanos básicos. En este contexto marcado por profundas desigualdades, las personas que sufren trastornos mentales son una de las minorías más oprimidas, porque se les niegan los derechos de ciudadanía, y sobre todo porque la negación del acceso a estos derechos esta normalmente basada sobre un malentendido estatus científico de "enfermedad".

La mayor parte de los fondos destinados a la psiquiatría sigue siendo invertida para hospitalizar y segregar en instituciones cerradas a las personas que sufren de trastornos mentales. Por lo tanto se convierte en un compromiso prioritario de todos los gobiernos promover políticas que, en la perspectiva de suprimir todos los lugares de contención y segregación, impulsen la creación de servicios de salud mental que operen en los territorios, con el mandato de identificar opciones operativas y estrategias de promoción de la salud y del acceso concreto a los derechos.

La OMS apoya a todos los países interesados en implementar políticas de reforma de los servicios de salud mental. En este marco, el Departamento de Salud Mental de Trieste ha sido reconocido como un Centro Colaborador OMS para poner a disposición de los políticos, funcionarios y profesionales de los países interesados, los saberes acumulados a lo largo de 40 años. La experiencia de Trieste, innovadora en los años 70, lo sigue siendo a nivel internacional y sigue todavía experimentando nuevas maneras de prestar atención a las personas con problemas, en el respeto de sus derechos y garantizando su integración en la vida social y laboral.

En agosto de 1971, al asumir la dirección del hospital psiquiátrico de Trieste, Franco Basaglia formó un grupo de jóvenes médicos, sociólogos, trabajadores sociales, voluntarios y estudiantes de diferentes ciudades italianas y europeas. Muchos se sentían atraídos por Trieste a causa de la importancia que tenían en esos años los temas de la psiquiatría y de las instituciones que segregaban, tanto en los movimientos sociales y de opinión, que en los medios de comunicación y en el debate político. En su libro La institución negada (1968), mientras se documentaban los esfuerzos para humanizar los manicomios, por primera vez se denunciaba que los hospitales psiquiátricos no podían ser reformados: obedeciendo a normas y leyes de orden público y de control social, no podían cumplir con los objetivos de asistencia y de rehabilitación, siendo más bien productores de enfermedad.

Por lo tanto, en la experiencia de Trieste se tenía que ir más allá del manicomio: transformar su organización no tanto para reformarla, sino para superarla con una red de servicios territoriales substitutivos de las múltiples funciones de atención, hospitalidad, protección y asistencia absueltas por los hospitales. El reto era muy difícil, porque a pesar de las muchas experiencias de reforma implementada en Francia y en Inglaterra después de la Segunda Guerra Mundial, nadie había sido realmente capaz de cambiar el eje de la atención desde el hospital hacia la comunidad. No existían conocimientos ni prácticas que pudieran inspirar el proceso de reforma. Incluso las normas jurídicas y legislativas que existían en ese entonces, basadas en los juicios de peligrosidad de los enfermos mentales, no permitían una apertura real y una civilización de las funciones de atención psiquiátrica en un sentido territorial y comunitario.

Había que cambiar el lugar para poder cambiar los métodos de la atención psiquiátrica. La atención tenía que ser desplazada de la enfermedad a la persona en sí misma, con sus necesidades y derechos, y también con sus capacidades y recursos. Las intervenciones no podían dirigirse sólo al individuo sino también a su contexto, su red de pertenencia y sus grupos sociales de referencia.

En otras palabras, la tarea de las políticas, de los gobiernos centrales y locales, es la de promover la ciudadanía de los grupos de población más desfavorecidos y vulnerables. En particular, para las personas que sufren de trastornos mentales graves, es necesario garantizar un apoyo material y económico, aunque sea transitorio, para que tengan acceso a un ingreso que les permita una vida digna; condiciones satisfactorias de hábitat, en sus viviendas o en comunidad en residencias protegidas, en situaciones particulares de necesidad; inserción al trabajo en relación con sus necesidades, capacidades e inclinaciones; acceso a la instrucción, a la información y capacitación; acceso a contextos y oportunidades de socialización, para realizar diferentes actividades en el tiempo libre.

Cuando una persona atraviesa la experiencia de trastorno mental, tiene un alto riesgo de perder los derechos personales y sociales esenciales. El Departamento de Salud Mental de Trieste en 1995 aprobó en su reglamento una Carta de los Derechos de los Usuarios que utilizan los servicios de salud mental. Se trata de derechos consagrados en la Constitución y que en la realidad son muy poco gozados por las personas que sufren trastornos mentales. Pero es sobre todo el trabajo que el Departamento realiza en el territorio que permite el ejercicio concreto y cotidiano de los derechos de las personas que sufren trastornos mentales.

Finalmente, uno de los problemas que la organización territorial de los servicios ha contribuido a resolver de una manera innovadora es la gestión de la crisis y de su evolución. El enfoque desburocratizado de la crisis, por fuera del modelo médico tradicional, tiende a reducir y hacer casi innecesario el uso de la hospitalización y a disminuir el riesgo de recaída favoreciendo un más rápido re-establecimiento de las condiciones de equilibrio. La crisis se vuelve como un evento que forma parte de la historia de la persona, con su propio significado que hay que entender y reconstruir, y una necesidad de la cual hacerse cargo activando los recursos y las relaciones del contexto de vida.

Los servicios territoriales han adoptado un estilo operativo muy distinto del modelo clínico hospitalario, que se dirige al paciente sin utilizar filtros y competencias rígidas, estandarizadas, valorizando la red de sus relaciones sociales, insistiendo en la calidad y capacidad de las personas en lugar de los síntomas. Se trata de modelos operativos que no definen protocolos y tiempos de hospitalización, más bien se ocupan del proyecto de cada persona, manteniendo elevada la calidad de los espacios, del mobiliario, de la limpieza, de la comida, todos factores decisivos para la calidad de las relaciones sociales.

En Italia, el proceso de superación de culturas y leyes arcaicas está todavía en curso, a pesar de los grandes logros del sistema general de salud mental, debidos a la transformación de los manicomios. En 2011 se sigue trabajando todavía para el cierre de seis hospitales psiquiátricos judiciales que aún funcionan, y que cuentan con 1.200 personas hospitalizadas, privadas de sus derechos básicos. Una vez más, los servicios de salud mental comunitarios, que en el territorio nacional ya se hacen cargo de más de un millón de personas, representan la alternativa a la institucionalización.