Ideassonline.org

Desde el manicomio hacia los servicios de salud mental en el territorio
La reforma de la psiquiatria y la creación de los servicios territoriales de salud mental, en práctica

Sería imposible definir un modelo único de reforma de los servicios de salud mental, aplicable en cualquier contexto, considerando la complejidad de estos procesos y las grandes diferencias entre países, culturas y organizaciones de los servicios. Sin embargo, siguiendo los pasos de la experiencia de Trieste, es posible indicar los aspectos principales y universales de un proceso de reforma de los servicios de salud mental.

La Ley 180 de Reforma de la atención psiquiátrica El 13 de mayo de 1978, bajo la presión de los procesos de desinstitucionalización en curso a Trieste y en todo el país, se aprobó en Italia la Ley 180 que define la superación gradual de los hospitales psiquiátricos y su substitución con un modelo radicalmente nuevo de atención territorial. Cuando se promulgó la Ley 180, el hospital psiquiátrico de Trieste ya se encontraba casi completamente desmantelado, con un número muy limitado de pacientes atendidos. La Ley 180 establece que también en la psiquiatría el tratamiento se basa en el derecho de la persona a la atención y a la salud y ya no más en el juicio de peligrosidad. El tratamiento es normalmente voluntario y se desarrolla en los servicios que operan en el territorio. Cuando se considere necesaria la atención hospitalaria, el tratamiento se realiza en los Servicios Psiquiátricos de Diagnóstico y Tratamiento establecidos en los hospitales generales. La Ley 180 establece que nadie debe ser admitido ya en los hospitales psiquiátricos. Se trata de la primera ley del mundo que elimina los hospitales psiquiátricos y representa un logro fundamental de los operadores que la anticiparon con sus prácticas.

La iniciativa de reforma y sus condiciones legislativas

En 1971, cuando Franco Basaglia asumió la dirección del hospital psiquiátrico de Trieste y dio inicio a la experiencia para su transformación, la atención psiquiátrica en Italia estaba regulada por una ley de 1904, que ponía en primer plano la necesidad de proteger la sociedad de los enfermos mentales, anteponiendo la custodia a la atención. La hospitalización se daba a través de la certificación de un médico y la orden de la autoridad judicial local, que alienaban la persona de sus derechos civiles. La atención psiquiátrica estaba a cargo de las Administraciones Provinciales que gestionaban cada una su proprio manicomio.
El 13 de mayo de 1978, bajo la La Ley 180 inicia una nueva fase del trabajo para articular las nuevas reglas en los marcos normativos nacionales y locales y para definir las responsabilidades de los Departamentos de Salud Mental, de sus servicios y de sus estándares de funcionamiento. En marzo de 1999, el Ministerio de Salud anunció el cierre definitivo de todos los hospitales psiquiátricos públicos en Italia. Se concluye así un ciclo de veinte años, invertido en la puesta en marcha de la reforma, caracterizado por una dialéctica viva entre profesionales, familiares, administradores, políticos y amplios sectores de la opinión pública.

El cambio en la organización del Hospital Psiquiátrico

El 31 de diciembre de 1971 resultaban hospitalizadas en Trieste 1182 personas, con una rotación anual de 2.500 pacientes, el 90% de los cuales en régimen de hospitalización forzosa. El nuevo equipo, utilizando las normas que regulaban la hospitalización voluntaria, logró no privar a los pacientes de sus derechos, aumentando su libertad de movimiento dentro y fuera del hospital, y garantizándoles un poder de negociación para mejorar el tratamiento y la asistencia.
En los primeros meses del '72, el equipo hace una gran inversión en el cambio de la organización de los espacios internos y de la relación entre el personal y los pacientes. Los operadores se reorganizan en cinco equipos, encargados respectivamente de cinco áreas geográficas de la ciudad y de la provincia. A través de reuniones diarias de dirección, reuniones de equipo y con el personal, se abre un nuevo espacio de discusión. En las asambleas periódicas, coordinadas por Basaglia, los pacientes se reúnen para discutir los cambios en curso. Se abren las puertas del hospital, se suprimen las terapias de shock y todos los sistemas de contención física. También se suprime la división entre hombres y mujeres, sentando las bases para la creación de los espacios mixtos.
Mientras la vida comunitaria en el hospital se llena de eventos (fiestas, bares, periódicos auto gestionados), se multiplican las salidas de los pacientes en la ciudad, tanto individuales que en pequeños grupos. Las personas recuperan progresivamente la gestión del dinero para acceder a los lugares públicos, gracias a subsidios concedidos por la Administración Provincial.

La devolución de los derechos a los pacientes

El trabajo se centra en la reconstrucción de las historias personales de los pacientes, tratando de restablecer las relaciones con sus familias y lugares de origen. En la medida en que las grandes divisiones del hospital se reorganizan, se implementan pequeños grupos de convivencia, dentro de la estructura primero y luego en la ciudad. El estilo de trabajo involucra activamente a los enfermeros, para que abandonen el papel tradicional de guardianes y asuman un papel protagónico en el proceso de cambio.
Se implementan diferentes formas de organización de los pacientes; de especial importancia es la creación, en 1972, de la Cooperativa de los Obreros Unidos, que asocia 60 personas hospitalizadas que trabajaban en la limpieza de las salas, de las cocinas y del parque. A través de un contrato sindical regular con cada interno-trabajador, se define un punto de no retorno con las viejas prácticas de explotación de los internos, impropiamente denominadas terapia ocupacional y se ponen las bases para el proceso que en los años siguientes dará lugar a la creación de las cooperativas sociales.
El reconocimiento del derecho al trabajo, junto con la sustitución de las divisiones con las unidades comunitarias de convivencia, pequeñas y independientes, evidencian que no son la discapacidad o la enfermedad en sí mismas las que impiden la construcción de caminos de rehabilitación, sino más bien la situación jurídica y administrativa de reclusión de los pacientes. Sobre esta base se abre una negociación con la Administración Provincial para que reconozca la asistencia y hospitalidad en la estructura, día y noche, como un derecho de las personas que siguen siendo obligadas a residir en el hospital como huéspedes por falta de una vivienda alternativa.

El inicio del proceso de transformación da lugar a resistencias de los enfermeros y alarma la ciudadanía:  "... La ideología dominante es que el loco es peligroso y tiene que estar encerrado en un manicomio. Por esto, el inicio del trabajo consiste en convencer de que las cosas no son así. Día a día tratamos de mostrar que cambiando concretamente la relación con el internado, cambiaba el sentido de esta relación. El enfermero empezó a convencerse que su trabajo podría ser diferente y a convertirse en un agente de transformación. Por otro lado, para convencer a la población era necesario llevar el internado en la calle, en la vida social. Y con esto estimulamos la agresión de la ciudad en contra de nosotros. Teníamos que crear una situación de tensión, para mostrar el cambio en curso. Con el tiempo la ciudad ha entendido lo que estaba sucediendo. Lo más  importante en la formación de los enfermeros fue que el nuevo tipo de realidad les ha llevado a no depender del médico, a ser operadores que podían tomar decisiones por su cuenta".                                          Franco Basaglia, Conferencias Brasileñas, 1979

La construcción de la relación entre el hospital y el territorio

En 1973, el trabajo de los operadores es siempre más proyectado hacia el exterior, para restablecer las relaciones con las familias y para acompañar los pacientes en la ciudad, en busca de trabajo y alojamiento. El hospital también se abre a la ciudad, hospedando colectivos de arte, fiestas y conciertos que atraen a la gente y permiten construir alianzas con grupos juveniles, movimientos de mujeres y estudiantes, organizaciones políticas y sindicales, medios de comunicación y de opinión, intelectuales y artistas.
En la primera división que se deja libre de los pacientes se organiza un taller de pintura, escultura, teatro y escritura. Cada vez más se organizan semanas de vacaciones y salidas en grupos para participar en actividades normales de la ciudad.
Entre 1973 y 1974 los pacientes, anteriormente divididos en las diferentes divisiones con el criterio de gravedad (agitado, violento, sucio, enfermo, crónico) son redistribuidos conforme a su proveniencia de las diferentes áreas de la ciudad que corresponden a los Distritos Sanitarios. Esta reorganización evidencia el objetivo explícito de dimitir al paciente, para asistirlo en su hogar y entorno de vida.
El trabajo fuera del hospital, que ha comportado rechazos, éxitos y conflictos, introduce el primer cambio significativo en la práctica terapéutica y en la organización institucional, jerárquica y administrativa, convirtiéndose en una escuela de formación en el campo para los enfermeros y los médicos.

La creación de los primeros Centros Territoriales de Salud Mental

A principios del 1975, los pacientes ya habían descendido a 800, y las personas egresadas se habían colocado en sus familias, en hogares de grupo y habitaciones independientes.
Los primeros Centros de Salud Mental en los Distritos de Salud de la ciudad se crearon entre '75 y '76, para apoyar a los pacientes egresados del hospital psiquiátrico y para hacerse cargo de los pacientes en crisis. Funcionando como centros de referencia de día, trabajaban para reducir el número de nuevos ingresos en el hospital, así como la frecuencia y duración de la hospitalización. Siendo implementados estos Centros antes de la Ley nacional de reforma, al paso que continuaba vigente el hospital psiquiátrico, la coexistencia entre los dos modelos de asistencia (con enfoques distintos desde el punto de vista organizacional y cultural, de gestión administrativa, de orientación del personal) creaba un riesgo de parálisis del proceso de transformación. En esta situación, el equipo toma la decisión determinada de calificar la asistencia territorial, fortaleciendo progresivamente los Centros de Salud Mental para que puedan operar las 24 horas del día. A finales de 1977, Basaglia anuncia públicamente el cierre del Hospital Psiquiátrico como un hecho irreversible.
Los pacientes habían disminuido a 132, mientras que las personas hospedadas en las comunidades protegidas eran 433. En el mismo año, se crea un Servicio de Atención Psiquiátrica en el Hospital General de Trieste, que opera las 24 horas del día como filtro de la demanda psiquiátrica, para encontrar soluciones a la crisis y reducir el uso automático del encierro forzoso.

El cierre del Hospital Psiquiátrico

Con la promulgación de la Ley 180 de 1978, que representa una conquista de todos los actores que participaron en la transformación de los manicomios y una herramienta esencial para completar el proceso de reforma de la psiquiatría, en Trieste se fortalecen los servicios y las actividades territoriales en curso, tanto desde el punto de vista administrativo como en la asignación de los recursos. El Servicio de Atención Psiquiátrica del Hospital General se institucionaliza como Servicio Psiquiátrico de Diagnóstico y Tratamiento, previsto por la Ley. Su función es atender la urgencia psiquiátrica, brindar apoyo a las distintas unidades del Hospital y orientar la demanda a los Centros de Salud Mental del territorio de proveniencia del paciente.
En noviembre de 1979, Franco Basaglia es nombrado director de los servicios psiquiátricos de la Región Lazio y el nuevo director, Franco Rotelli, asume el cargo de asegurar el cierre definitivo del hospital psiquiátrico de Trieste. Estos años son caracterizados por el trabajo de inserción de la reforma psiquiátrica en el marco del Sistema Nacional de Salud y de transferencia de las funciones de las Provincias a las Unidades Sanitarias Locales. El 21 de abril de 1980, la Administración Provincial de Trieste aprueba una resolución declarando que el Hospital Psiquiátrico de Trieste ... puede dejar sus funciones, y por lo tanto ser suprimido.

La institución del Departamento de Salud Mental y de sus servicios

En 1981 se crea el Departamento de Salud Mental (DSM) previsto por la ley 180. El DSM garantiza la unidad técnica, administrativa y de planificación de la red de servicios territoriales, de sus programas y actividades. Se definen los estándar de la operatividad de los Centros de Salud Mental, cada uno encargado de un territorio de 50.000 habitantes, equipados con 8 camas, restaurante y con capacidad de hospedar y atender personas de día y de noche.
En los territorios se refuerzan los grupos residenciales, abiertos no sólo a las personas egresadas del hospital psiquiátrico, sino también a las personas que viven en situaciones familiares inestables o de conflicto grave. Se desarrollan programas de rehabilitación, formación, actividades de recreación y de tiempo libre, talleres de expresión, cursos de alfabetización y escolarización. A mediados de los 80, aumenta el número de cooperativas que garantizan la inserción al trabajo, con una gradual extensión de la gama y de la calidad de las actividades.
El trabajo de las cooperativas será cada vez más orientado, en los años siguientes, a construir caminos de empoderamiento de las personas con discapacidades generadas por problemas psiquiátricos, uso de drogas o marginación social. El fortalecimiento de su acción, en una perspectiva de empresa social, coincide en los años 90 con un trabajo importante del DSM, teórico y práctico, para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de ciudadanía de los usuarios de los servicios de salud mental. Los programas de habilitación y autonomización, centrados en la vivienda, el trabajo, las relaciones sociales, la educación, la formación, son dirigidos cada vez más a crear redes de encuentro y de auto-ayuda entre los grupos de población en situación de riesgo.